梅毒这个病是以化验为标准的疾病,它的诊断、转归和痊愈情况都以化验作为主要标准。现在这个病是可以根治的,而且治疗并不麻烦,也不昂贵,正规使用苄星青霉素的治愈率大约是在90%以上。但是临床上确实有很多使用青霉素或者是其他抗菌素之后,梅毒滴度却迟迟不转阴、或是转阴又转阳的患者。这种情况现在医学也没有完全明确原因,主流观点是认为和患者自身的免疫力、错过最佳治疗期、药物使用不规范、病菌自身有一定的耐药等有关系。梅毒滴度不转阴的情形有很多种,我在这里分不同情况逐个讨论一下。 一、梅毒治疗后三个月没有转阴 通常来说一期梅毒发生时期进行治疗的话绝大多数患者都能在三个月内转阴,几乎100%的患者能在6个月内转阴。二期梅毒或是隐性梅毒治疗后,大部分患者会在一年内转阴,而部分患者需要两年。梅毒滴度转阴是个非常慢的过程,相当大的一部分患者及时正规治疗后三个月内滴度也不转阴。也就是说,梅毒治疗并不是像很多人想的那样,打一疗程的针等三个月就肯定转阴了。这种情况需要再进行一轮的治疗,治疗同时最好搭配免疫增强剂一起用。然后继续观察滴度变化。 二、梅毒治疗三个月后,滴度升高 如果只是滴度升高一倍的话(比如从1:2升高到1:4),视为治疗失败,需要再来一轮治疗。但如果升高了两倍(比如从1:2升高到1:8),必要时查脑脊液。理论上出现滴度升高两倍的情况需要加倍治疗,但实际上使用苄星青霉素通常不会加倍,原因是大剂量的使用苄星青霉素会导致很多副作用,而且打针的部位会剧痛难忍,所以如果排除神经梅毒的话还是使用常规剂量的苄星青霉素或者是增加剂量使用其他抗生素治疗。 三、梅毒滴度转阴,但是复查又是阳性 这种情况首先要排除神经梅毒,或是再次感染,治疗等同于上一条,也就是常规使用苄星青霉素或是增加其他抗生素的使用量,需要排除神经梅毒。 四、梅毒血清固定 梅毒血清固定的定义是:在经过正规治疗后,梅毒抗体血清一直维持在一个很低的滴度,这种情况视为梅毒已经治好,无传染性,只是滴度仍然不转阴。目前尚无治疗梅毒百分百不出现梅毒血清固定的药物。目前对于梅毒血清固定仍没有一个统一的标准,很多国内外高级专家之间意见有较大冲突,所以基层医生也是各说各的。目前很多医生采用的是以下这个标准: ①梅毒患者经过正规的驱梅治疗; ②梅毒血清学滴度长期维持在低滴度,不阴转; ③这种血清学阳性状态可持续1~3年(一期梅毒随访1年,二期及潜伏期梅毒随访2年,晚期随访3年),甚至伴随终身。 包括我在内很多医生倾向于再加上一条:经过至少两轮正规治疗 梅毒血清固定产生主要原因是治疗时间太晚,患者抵抗力太低还有治疗方式有问题。梅毒滴度大于等于1:32的话,很容易留下血清固定。一旦形成了梅毒血清固定,想要转阴是非常困难的,但可以进行尝试性的治疗。国内部分专家采用的办法通常有两种:第一是:头孢曲松钠 2g 静滴,1次/日×15天,配合胸腺五肽注射或者是大剂量口服匹多莫德口服液。第二是给予大剂量水剂青霉素,每日2400万U,分6次静脉滴注,连续14天,然后再给予苄星青霉素,每周240万U肌内注射,共3次,同时也可以搭配免疫增强剂使用。虽然文献上写着转阴率大约是40%左右,并且另外有30%左右的患者会有明显的滴度下降,但我个人的经验来看,实际转阴率只有15%左右,而且我对加起来70%的数据非常存疑。梅毒滴度转阴的治疗尝试一个疗程就好,一个疗程下来没有转阴的话,不必再尝试治疗。 五、关于治疗的费用 梅毒治疗费用根据各地各医院的不同情况会有较大波动,但总的来说一个疗程不应该超过1000元,治疗梅毒血清固定会贵一些,我接触的很多患者尤其是网络问诊的患者,和我反映花了上万甚至5万多,采用的疗法也五花八门,高科技家族有三氧疗法,生物激活疗法,基因疗法等等,传统疗法主要包括梅疮转阴汤,中药离子导入,中药靶向治疗等等。有的时候听了很感慨,但也没什么办法。目前欧美等发达国家采用的疗法和我国基本没太大差别,不存在什么“欧美高科技产品”,主要就是以青霉素为首的抗菌素治疗。至于其他那些特殊疗法一类的,最好谨慎对待。至于吃中药就能把梅毒血清固定的滴度转阴,虽然我是学中医的,但我认为有点天方夜谭。
无创产前筛查,俗称无创DNA,是抽孕妈妈的外周血,分离出血浆中的游离DNA,检测胎儿是否存在染色体异常的一种方法。由于不是直接抽取胎儿的物质(绒毛、羊水、脐血)做检测,因此无创DNA少了流产的风险,但是也有本身的局限性,因此,有一些孕妇是不建议选择无创DNA的。1.早孕是双胎,在八周以后出现了一胎停育。停育胚胎的DNA会干扰检测。2.近一年做过输血、干细胞治疗、淋巴细胞治疗、器官移植。一年内患过恶性肿瘤。因为有外来或异常的DNA存在,会干扰检测。3.三胎及以上的多胎4.过度肥胖,体重指数大于40,血浆的DNA量会受到影响,导致检测失败。5.胎儿NT增厚大于等于3毫米因为NT增厚不仅提示21号18号13号染色体有可能异常,而且涉及性染色体异常和微缺失重复综合征,这两样是无创DNA所不擅长的的“短板”。6.胎儿超声结构异常,如胎儿脑室宽度大于等于1cm、先天性心脏病等。不仅提示21号18号13号染色体有可能异常,而且涉及性染色体异常和微缺失重复综合征,这两样是无创DNA所不擅长的的“短板”。7.以往生过不健康的孩子,或引产过有染色体异常的胎儿。8.孕妇或其配偶是遗传疾病患者。或者有家族遗传病史9.孕妇或配偶的染色体异常,比如罗氏易位。文系侯磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在不孕症当中,卵泡不长的患者就需要促卵泡治疗。下面就促排卵需要注意事项写成一问一答式,帮你全面了解促排卵。 1、哪些病人需要促排卵治疗? 多囊卵巢、月经不规律,阴超或者超声检查无卵泡发育或排卵异常者,可考虑促排卵治疗。 2、何谓排卵异常? 一种或者多种情况: ①卵巢上持续无成熟卵泡生长者; ②卵泡不能生长成熟者; ③连续数月均为不成熟卵泡排卵者; ④卵泡生长成熟后未能排出,导致黄素化者。 3、什么是月经周期?怎么推算排卵期? 正常月经有周期性。出血的第1日为月经周期的开始,两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期。一般为21~35天,平均28天。 排卵期是下次月经前14天左右,受雌激素影响,这时的白带呈蛋清样拉丝状。 4、月经不正常都有哪些表现? 月经完全无规律;月经周期短于20天或者长于36天;月经来潮前有数天的褐色分泌物;月经周期中间有阴道出血;月经来潮持续时间长,淋漓不净等等。 5、月经不正常一定是因为排卵不正常吗? 不一定,首先要排除器质性病变: ①子宫内膜病变,如子宫内膜息肉、子宫颈息肉、慢性炎症等; ②子宫肌瘤,特别是粘膜下肌瘤; ③全身性疾病,如凝血功能异常、甲状腺功能异常等。 ④子宫肌腺症; ⑤子宫憩室; ⑥上环或者吃避孕药。经彩超或者阴道彩超检查、实验室检查及妇科检查可排除。 有些人月经不正常,但是也有排卵的可能。务必注意:对于月经不调的病人,要先排除妊娠,在临床上有些人主诉月经淋漓不净,实则是先兆流产或者是异位妊娠。 6、月经正常,一定会排卵吗? 不一定。大概80%-90%月经正常的女性都有正常排卵,但也有少数月经正常的女性,会出现不排卵。 7、体重指数(BMI)有什么意义? BMI=体重(kg)÷身高?(m)。BMI≤24属于正常,24-25之间属于超重,>25属于肥胖。部分多囊卵巢综合征的病人因肥胖影响卵泡发育,通过减重后半数能恢复排卵。 8、促排卵的药物都有哪些? 口服的药物有:克罗米芬、来曲唑等;肌肉注射的药物有:尿源性的促性腺激素、基因重组的促性腺激素、绒促性素。 9、来曲唑如何服用?如何监测卵泡? 于月经周期的第3-5天开始,每天服用1~2片,连续服用5天。从来月经的第11天开始阴超卵泡监测,视卵泡发育情况,隔日或每日监测。 10、卵泡长到多大就是成熟? 一般来说,卵泡的平均直径达到18~22mm,就认为是成熟卵泡。 11、何时同房受孕的机会比较高? 排卵前3-4天开始隔日同房,比较容易受孕。如果有监测卵泡,等卵泡成熟了再同房。 12、排卵不好,用了促排卵药物后,还需要用黄体酮类的药物吗? 应用促排卵药物后,克服了排卵不正常的问题,但同时也会影响到体内自身激素的分泌,从而导致排卵后黄体功能欠缺,因此最好能进行黄体支持用药。可以在排卵后服用地屈孕酮早晚一片,吃10~14天。 13、卵泡生长成熟后,为什么要用绒促性素? 卵泡发育成熟后,有部分患者可能因为情绪、心情等原因,会出现成熟卵泡不排的情况,可一次肌内注射绒促性素(HCG)5000U,模拟内源性LH峰值作用,诱导卵母细胞成熟分裂和排卵发生。 若未能正常排卵,可加大HCG的剂量,从而达到排卵的目的。 14、基础体温“双相”,就一定有排卵吗? 绝大多数情况下基础体温表现为“双相”,说明有正常排卵。有一种情况叫卵泡未破裂黄素化,即卵泡发育成熟后没有排出来而黄素化了,这时候基础体温也表现为“双相”。 15、克罗米芬或者来曲唑促卵泡无效时,该用什么药? 克罗米芬和来曲唑促卵泡治疗3个月无效就不要再用了,可以用尿促性素(hMG),含FSH和LH各75U。一般于周期第2~3日起,每日或隔日肌内注射50~150U,直至卵泡成熟。用药期间需阴超和血雌激素水平监测卵泡发育情况。 卵泡成熟后肌内注射绒促性素(HCG)5000U,促排卵及黄体形成,排卵后用孕激素黄体支持。
通过宫颈癌筛查得知自己得了宫颈癌前病变,怎么办? 随着宫颈癌早期筛查的普及,广大女性增强了早期筛查的保健意识,临床上越来越多的宫颈早期病变被早期发现、早期诊断、早期治疗。那么相应的治疗方法经常会告知患者,宫颈Leep手术及宫颈冷刀锥切术在目前妇科手术中所占比例越来越大,也是经常被说及的话题。 那么宫颈Leep刀及宫颈冷刀锥切术究竟有什么适应症,术后的注意事项是什么,术后如何随诊,是否会影响今后怀孕,能否顺产,这一系列问题经常摆在患者及医生面前,需要明确回答。 今天,我主要来和大家一起了解宫颈Leep刀。 一、宫颈Leep的定义 宫颈Leep刀称宫颈环形电切刀(loop electrosurgical excision procedure Leep)最早是美国发明的,是通过环形或锥切电切刀头传导高频交流电,利用高频电流所特有的干燥脱水效应,电弧切割效应来对电极接触的宫颈组织进行快速切开。 二、宫颈Leep刀适应症 1、持续CIN1或CIN1随诊不便的患者(现称为宫颈低级别病变) 2、宫颈CIN2、CIN3者(现统称为宫颈高级别病变)有生育要求的年轻患者 3、宫颈尖锐湿疣 4、宫颈炎性病变,面积较大反复异常白带 5、有症状的宫颈外翻,无生育要求者 6、可疑浸润癌的术前锥切,便于选择正确手术范围 7、阴道镜不满意伴HPV阳性,且围绝经期和绝经期妇女的宫颈CIN1 三、手术时间的选择 1、月经干净3-7天,期间禁止性生活 2、绝经期妇女,任何一时间 四、术前准备 1、术前查白带常规,结果正常才能施行手术 2、血常规、血凝四项、感染三项(乙肝、艾滋病、梅毒) 3、心电图 4、体温正常 五、手术切除范围 有两种模式 1、子宫颈环形锥切 主要针对于宫颈高级别病变,要求宫颈病变外0.1cm,完整整块切除宫颈病变,包括移形带及切除足够高度的宫颈管组织,切除的范围与传统的冷刀锥切的标准相同。 要求Leep:病灶外0.1-0.3cm,深度0.7cm 宫颈管最深可达1.5-2.5cm 2、宫颈移形带环切术 主要针对于宫颈低级别病变及宫颈尖锐湿疣等,主要强调切除宫颈病变所在的完整切除,宫颈管组织的高度不要求太深,主要考虑有生育要求的患者日后的妊娠问题。 要求Leep:病灶外0.1cm,深度0.7cm 宫颈管最深可达1.5cm 六、术中注意事项 1、切除深度根据不同病变要求不一样 切除范围越大越深,创面亦越大,脱痂时易出血 2、用高频电刀环切时,要控制好电切刀的速度及角度,速度不能太快,太快出血多,太慢标本碳化影响病理上能否看清切缘标本 3、出血时可用针形电极止血,止血时创面变黄即可,如变黑,可能会导致术后脱痂出血增多。 4、如病灶面积大,可分多次进行切割,直到将整个病变组织全部切除 5、必要时如针形电极止血效果不好,可以缝扎止血 七、宫颈Leep刀的优缺点 1、手术时间短,出血少,大部分可选择在门诊施行 2、大的宫颈Leep锥切术建议住院,可在静脉麻醉下进行 3、术后宫颈外观恢复更加美观,保留足够的宫颈长度,不增加术后流产率及早产率 4、因手术方式是使用电切的方式,标本的切缘形成碳化,有时会影响病理无法判断切缘是否仍有病变累及,导致术后随诊需谨慎对待。 5、如宫颈病变较大较深,完整切除病变的组织不如冷刀锥切时好掌握 八、宫颈Leep刀术后注意事项 1、术后因宫颈创面会分泌一些水样黄色分泌物,术后7-10天因宫颈脱痂出血,持续时间大约为7-15天左右,可能会持续到下一个月经周期,所以术后需注意避免重体力劳动 2、术后禁止性生活2-3月 3、有白带异味或阴道流血量多需随诊,少数人在脱痂期间可出现阴道大出血,需特殊处理 九、宫颈Leep刀术后多长时间妊娠 宫颈创面愈合时间一般为3个月,所以理论上在Leep刀术后3个月就可以怀孕,但大多数建议需术后6-12个月选择妊娠,最好在一年以后。 十、宫颈Leep刀术后必须要做剖宫产吗? 大部分不需要。宫颈Leep刀术后的妊娠妇女可以选择顺产,但如果是术前宫颈病变深,宫颈Leep锥切范围广,锥切高度深的孕妇,产科医生则要慎重对待,如宫口进展不顺利,则建议放宽剖宫产指征,所以在临产前患者及医生要进行良好的沟通,尤其是要全面了解病情及当时宫颈锥切的范围。 十二、宫颈Leep刀的随诊 接受宫颈锥切术的CIN患者保留子宫后,即使接受密切随访,其术后发生宫颈浸润癌的风险仍是健康人群的5倍。 1、每3-6个月进行一次阴道镜和细胞学检查(HPV阳性者可联合HPV检测),随访期应为5年 2、定期随访20年。
近年来,低分子肝素(LMWH)在妇产科疾病、生殖及复发性流产中的应用日益增多,尤其是在复发性流产保胎中使用频繁。低分子肝素的抗凝功能让很多未曾使用过该药的同行甚为忧虑,担心用药后造成母体和/或胚胎出血。为了让更多的同行学会正确使用低分子肝素,我将低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的使用做了简述,每种病症都注明具体用药方法和疗程。希望本文能起到抛砖引玉、融会贯通的效果。 一、血栓前状态 因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态(prethrombotic state,PTS),又称为易栓症。这种血栓前状态不一定发生血栓性疾病,但可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓,形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶,从而引起胚胎缺血缺氧,最终导致胚胎发育不良或流产。妊娠期发生血栓前状态的患者复发性流产(RSA)发生率很高。 PTS不是一种疾病,不能预示血栓栓塞性疾病或病理过程即将发生、何时发生或必然发生,但在一定条件或诱因下有利于血栓栓塞性疾病的发生,导致深静脉血栓形成,血栓脱落可引起肺动脉栓塞,严重者造成孕产妇死亡。 易栓症分为获得性易栓症和遗传性易栓症。前者主要指抗磷脂综合征(APS)、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。后者主要包括蛋白S(PS)缺陷症、蛋白C(PC)缺陷症、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺陷、FV Leiden突变、凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变等。 1、抗血小板药物 阿司匹林0.05-0.1/d;或波立维75mg/d;或磺吡酮0.2、tid;或双嘧达莫25-50mg,tid;或噻氯匹定0.25,每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。 2、低分子肝素 预防性用药:排卵后即开始低分子肝素治疗,帮助定植、胎盘形成,每天注射低分子肝素1支,如依诺肝素4000U或速碧林4100U或达肝素5000U。根据文献报道有多种方法。 ①持续用到产后6周; ②D-二聚体(DD)降至正常后继续用药2周停药; ③妊娠12周停用; ④孕23周评估胎儿体重正常可停用肝素。 根据D-二聚体水平选择药物剂量: 早孕时DD0.75-1.5mg,每天注射低分子肝素1支;DD1.5-3.0mg每天注射低分子肝素2支;3-6mg每天注射低分子肝素3支; 孕12周以上DD≥1.5倍时每天注射LMWH1支。 抗凝治疗:在静脉血栓栓塞初发作后通常需要6个月的抗凝治疗,每天注射LMWH2支。既往有血栓史,在妊娠前就开始用LMWH抗凝治疗,产后继续抗凝治疗6-12周。 LMWH可在阴道分娩后4~6小时或剖宫产后6~12小时重新开始,或可改为口服华法令;二者均不影响哺乳。 监测肝素治疗的指标主要为APTT,使肝素剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜。超过2倍减量或停药。 3、D-二聚体全孕期参考值 未孕 0-0.55mg 孕35周 0-3.5mg 二、抗磷脂综合征 抗磷脂综合征(APS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体(APA),上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗,70%以上将发生自然流产或胎死宫内。 低浓度肝素有抗凝血酶原激酶作用,高浓度肝素可抑制凝血酶,阻止血小板聚集;肝素能直接结合β2-GP-1,其结合位点正是APA与β2-GP-1的结合位点,因此肝素能竞争性抑制β2-GP-1与APA的结合,可恢复因APA作用而受损的滋养细胞侵蚀能力,也可升高因APA作用而下降的胎盘分泌HCG的水平。肝素还可抑制补体激活,因此可以防止母体子宫胎盘循环中补体激活所导致的流产发生。 LMWH具有与肝素类似的作用机制,但由于分子量的减小,LMWH对Ⅱa因子的作用相对较弱,对Xa因子选择性更高。抗Xa因子的比例高则抗栓作用强、副反应小,抗Ⅱa因子的比例高则抗凝作用强、出血等副反应多。因此,由于减小了对凝血酶Ⅱa因子的抑制作用,LMWH在达到有效的抗血栓作用的同时可以减少出血等不良反应,在临床应用上很有价值。 1、抗血小板药物:用法同血栓前状态。 2、低分子肝素 确定妊娠后,根据D-二聚体水平每天皮下注射低分子肝素1-2支,直至分娩结束前停用。既往有血栓史,在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗,在妊娠期不用华法令。 由于产后3个月内发生血栓的风险极大,故产后应继续抗凝治疗6-12周;如果可能,在产后2-3周内可以把肝素改为华法令。LMWH可在阴道分娩后4~6小时或剖宫产后6~12小时重新开始,或可改为口服华法令;二者均不影响哺乳。肝素不能从乳汁中分泌;华法令与蛋白结合,也很少从乳汁中分泌,因此产后用肝素、华法林抗凝,可以继续哺乳。 3、华法令 华法令初期2.5-5mg/d,维持量因人而异,一般3.0出血风险加大,INR>5出血风险极大,一般控制在2-3之间。 4、抗免疫 纷乐(羟氯喹)每天0.2-0.4,根据病情可以全孕期口服;酌情口服美卓乐(甲泼尼龙)每天4-16mg。 5、免疫球蛋白 0.2-0.5g/kg/d,每疗程连用5-7天,每月一疗程,直至孕28-32周或足月。或确定妊娠后每周静脉滴注10g/次,妊娠10~12周后每2~3周静脉滴注10g/次,至孕26~30周。 三、深静脉栓塞 深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。 D-二聚体(DD)水平增高可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。DD检测对深静脉血栓形成(DVT)的诊断具有高度的敏感性(>99%),对慢性期仍有新血栓正在形成的患者同样有高度的敏感性,而且还可根据DD含量的高低变化监测和指导抗凝及溶栓治疗DD>0.50mg有重要参考价值,可用于急性静脉血栓栓塞症(VTE)的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评价。 妊娠期血栓前状态未及时治疗或治疗不恰当,则可能发展为血管栓塞,导致流产、早产。 静脉血栓栓塞症的预防首先要注意原发疾病的抗凝治疗。对于可能导致血栓前状态和/或深静脉栓塞的病症,即使DD在正常范围内,积极的抗凝治疗也非常重要。 1、推荐药物 抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延,有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状,降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓,不能降低血栓后综合征发生率。急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后,停用低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接或间接Xa因子抑制剂。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂如华法林、直接Ⅱa因子抑制剂如阿加曲班;Ⅹa因子抑制剂:间接Ⅹa因子抑制剂如磺达肝癸钠,直接Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班。 2、抗凝疗程 对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月。 危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~12个月或更长。 伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分予肝素3-6个月后.长期使用维生素K拮抗剂。 对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝.但需定期进行风险效益评估。 3、低分子肝素 预防性应用:对有血栓倾向、OHSS等高危患者以及已发生中重度OHSS患者,均可每天注射低分子肝素1-2支以及口服阿司匹林,至少用至OHSS缓解后2~3周,甚至可以长达整个孕期。对于新鲜周期高危患者可采用冷冻胚胎,再行冻融胚胎移植。 抗凝疗法:低分子肝素每天2-3支,持续至产后;同时扩充血容量、稀释血液、降低血液粘稠度、防止血小板聚集。 虽然低分子肝素抗凝治疗不能完全避免血栓的发生,但是对于已经发生的血栓治疗效果较好。持续用药至产后,最长至产后6周。 对于发生肺栓塞后肾功能不全者需谨慎使用低分子肝素,有条件时应根据Ⅹa因子活性来调整剂量。当抗Ⅹa因子活性在0.6-1.0IU/ml范围内,推荐每日皮下注射2次;当抗Ⅹa因子活性在1.0-2.0IU/ml范围内,推荐每日皮下注射1次。达肝素对于肾功能的影响要小于其它低分子肝素。 4、磺达肝葵钠 磺达肝葵钠(安卓)是人工合成的活化因子Ⅹ选择性抑制剂,其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)介导的对因子Ⅹa选择性抑制的结果。通过选择性结合于AT-Ⅲ,磺达肝葵钠增强了约300倍AT-Ⅲ对因子Ⅹa原来的中和活性,而对因子Ⅹa的中和作用打断了凝血级联反应,并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。磺达肝葵钠不会灭活凝血酶(活化因子Ⅱ),并对血小板没有作用。磺达肝葵钠在2.5mg剂量时,不影响常规凝血试验如APTT、PT/INR,也不影响出血时间或纤溶活性。磺达肝葵钠不会与来自肝素诱导血小板减少症患者的血浆发生交叉反应。 磺达肝葵钠治疗剂量个体差异小,每日皮下注射1支(2.5mg),无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 磺达肝葵钠首次用药因不早于手术结束后的6小时内。该时间内不应注射该药,除非已经确定止血。如果后续治疗将使用肝素或低分子肝素,应在末次注射磺达肝葵钠1天后给予低分子肝素注射。如果需要使用维生素K拮抗剂华法令进行后续治疗,应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值。 任何能增加出血风险的药物不应与磺达肝葵钠合并使用。包括低分子肝素、肝素、溶栓药物、GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、地西卢定等。磺达肝葵钠不通过肝脏的P450酶代谢,因此较少存在药物的相互作用,与华法令、阿司匹林、地高辛和和吡罗昔康无药物间相互作用。 大鼠和家兔皮下注射磺达肝葵钠约为人用剂量的5倍和12倍时,未见生育力损伤或对胚胎-胎仔生长发育损害的证据。孕妇使用磺达肝葵钠的临床数据有限,只有当用药的收益大于风险时,可用于孕妇(临床上已用于孕妇抗凝)。哺乳期不推荐使用。 磺达肝葵钠抗凝效果优于低分子肝素;出血等副作用小于低分子肝素(无统计学意义),获益-危险净收益优于低分子肝素。对严重肝功能受损者使用磺达肝葵钠时不需要进行剂量调整,但严重肝功受损时凝血酶原时间异常升高的患者应谨慎使用磺达肝葵钠。。 5、华法令 华法令是维生素K拮抗剂,是长期抗凝的主要药物。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5-6mg/d,2.-3d后开始测量INR,当INR稳定在2.0-3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。 6、溶栓治疗 溶栓药物以尿激酶最为常用;溶栓方法有导管接触性溶栓和系统溶栓;手术取栓可迅速解除静脉梗阻。下肢静脉滤器置入可以预防和减少PE的发生。 四、卵巢过度刺激综合征 卵巢过度刺激综合征(OHSS)是注射促性腺激素促排卵助孕过程中出现的一种常见并发症;血栓栓塞是OHSS中最严重的并发症;而促性腺激素是诱发血栓栓塞的最主要原因。 OHSS主要特点是双侧卵巢体积增大、多卵泡生长和卵泡膜黄素化囊肿。由于毛细血管通透性增加导致的大量高蛋白液体(尤其是白蛋白)从血液进入第三间隙,引起血液浓缩,血容量减少,少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征,甚至死亡。应用促性腺激素(Gn)进行卵巢刺激的OHSS的发生率轻度为8.4%~23%,中度0.5%~7%,重度0.8%~7.1%。若未采取任何风险预防措施,中重度OHSS发病率在体外受精(IVF)周期中可达到5%以上。 血栓是辅助生殖技术(ART)中极其罕见却致命的并发症,其在IVF周期中的发病率为0.11%,致死率为1/45000-1/500000。血栓通常发生在静脉,多为头颈部;动脉血栓多发生于脑部。虽然OHSS并发血栓极其罕见,但一旦发生血栓栓塞,其后果极其严重。一旦血栓栓塞被早期确诊,使用抗凝剂肝素进行预防就显得尤为关键。 重度OHSS治疗目的主要是补充血容量、防止血液浓缩、纠正水电解质平衡紊乱、抗凝,防治其他并发症。抗凝方法如下: 1、抗血小板药物:用法同血栓前状态。 2、低分子肝素 预防性应用:当有多个卵泡成熟且E2大于2000-3000pg/ml时,有发生OHSS风险的可能;在注射GnRH-a或HCG诱发排卵的同时,根据D-二聚体水平每天注射低分子肝素1-2支,直至来月经或OHSS风险消失。如妊娠继续注射至孕8-12周,或根据凝血功能等注射更长时间。 OHSS治疗:如未妊娠,每天注射低分子肝素1-3支,至OHSS缓解后2~3周或至少3-6个月;对妊娠者全孕期需要经常注射低分子肝素,甚可整个孕期持续注射低分子肝素。 其他药物:白蛋白、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、溴隐亭、来曲唑、消炎痛、扑尔敏、强的松等。 五、多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(PCOS)以月经异常、稀发排卵/无排卵、多毛、肥胖、不孕、胰岛素抵抗、雄激素分泌过多及卵巢多囊样改变为特征的高度异质性的综合症候群。PCOS的确切病因尚不清楚,由于其临床表现的复杂性和高度异质性,PCOS病因学研究一直是该病研究的热点和难点。目前人们较普遍接受关于PCOS是遗传和环境共同作用的多基因遗传性疾病的观点。 PCOS常引起一系列代谢紊乱和远期并发症,如胰岛素抵抗、糖耐量异常、血压升高、血脂谱异常、代谢综合征(MetS)等,因此,这些女性即使受孕,流产、早产和中晚期妊娠并发症如妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病等的风险亦增加。 Yilmaz研究发现,PCOS患者普遍同型半胱氨酸(HCY)水平增高;HCY能通过增加血管内皮的氧化应激,激活血小板,减少血流量,刺激血管平滑肌细胞增殖,还可能作为诱发血管内皮细胞凋亡的信号之一。增高的HCY在子宫母胎界面局部干扰子宫内膜血流和血管完整性,使子宫内膜环境不利于胚胎种植或使早期自然流产的可能性增加。 PCOS患者血纤溶酶原激活抑制因子-1(PAI-1)浓度升高,纤溶活性降低,对子宫内膜的血液供应不足,损害子宫内膜的容受性。妊娠后PAI-1诱发胎盘血栓形成,从而影响胎盘血循环,限制滋养层发育,导致胎儿血供不足而发生流产。 低分子肝素 妊娠早期每天注射低分子肝素1-2支至少至孕8-12周,可预防和抑制血栓形成,促进滋养叶细胞增生,提高HCG数量,明显改善妊娠结局。妊娠中晚期注射低分子肝素可预防或减少妊娠期高血压、子痫前期、胎儿宫内发育迟缓等疾病发病率。 六、HCG上升缓慢 早孕初期,HCG水平约36~48小时增长一倍;当HCG水平达到 6 000~10 000IU/L时,HCG上升速度开始减慢,约3-7天翻倍。HCG于妊娠8~10周达到高峰,约为100 000~200 000 IU/L,持续10日后(约1~2周)迅速下降,约在妊娠20周下降到最低值,持续至分娩。 LMWH对于滋养细胞的分化、侵袭具有促进作用,还具有抗凝、抗栓、抗炎和免疫调节的功能;对于早期妊娠自然流产的绒毛进行培养,肝素可以通过增加其金属基质蛋白酶的表达活性进而促进其侵袭。这一基础研究也支持了抗凝治疗在安胎治疗中的应用。LMWH促进滋养细胞增殖和分化,通过抗氧化作用调节细胞凋亡,增加早孕期绒毛外滋养层细胞的侵袭能力,影响滋养细胞分泌HCG的水平,体外试验治疗剂量的LMWH可以促进滋养细胞增长。目前临床上对RSA患者早孕时血β-HCG上升缓慢的患者注射LMWH保胎,获得满意效果。 低分子肝素 早孕时HCG上升缓慢或孕囊/胚胎发育不良时,每天注射低分子肝素1-2支,HCG上升速度正常和胚胎发育正常后再注射1-2周。 七、重度子痫前期 重度子痫前期是妊娠期高血压疾病病情发展较为严重的阶段,此时患者呈高凝状态,血管痉挛,各器官缺血缺氧,血管内皮受损,红细胞大量破坏,凝血物质进人血液导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡,造成子宫微循环障碍,引起胎盘缺血缺氧,出现高血压、蛋白尿和水肿等临床表现,严重时并发子痫、胎盘早剥,甚至弥漫性血管内凝血(DIC),严重威胁孕妇和胎儿的安危。 近年研究认为重度子痫前期发病机制之一是血液高凝状态,即血管内微血栓形成。低分子肝素具有抗凝、抗血栓、免疫调节、抗炎、降压、降血脂、利尿消肿等作用,能抑制凝血活酶形成、降低凝血酶活性、抑制纤维蛋白形成并抑制血小板凝聚和释放等多种功能。低分子肝素用于子痫前期的治疗以改善全身脏器血液循环而达到恢复各受累脏器功能的目的,并能降低重度子痫前期孕妇血浆中DD水平,阻断DIC。 阿司匹林为抗血小板药物,具有阻止血小板黏附聚集、改善血液高凝状态的作用。增加胎盘血运,利尿降压,改善母儿预后,特别是早期使用更可有效预防子痫前期与胎儿宫内迟缓。 低分子肝素 在孕10-11周甚至更早使用,直至分娩前1-3天,可以预防妊娠期高血压疾病的发生及胎儿宫内发育迟缓的风险。妊娠12周之前,阿司匹林75mg、低分子肝素1-2支皮下注射,可以降低既往有子痫前期、溶血、肝酶升高及HELLP综合征、宫内发育迟缓、低体重出生儿、无APS遗传性血栓形成倾向孕妇早发型高血压疾病的发生。 八、胎儿生长受限 胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数,低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等,远期将影响神经行为发育,并增加代谢综合征的发生风险。胎儿生长受限(FGR)是严重危害胎儿生存质量的产科并发症之一。影响胎儿的生长因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。 目前临床上常用补充营养物质如氨基酸、脂肪乳及右旋糖酐加丹参等促进细胞代谢,改善微循环的方法治疗FGR,虽在一定程度上有利于维持胎盘功能,但部分患者治疗后并无改善。近年研究表明,FGR患者血液的高凝状态及胎盘局部梗死与FGR的发生密切相关;而LMWH能改善血液高凝状态、降低血液粘滞度,减少血管阻力,改善胎盘血供,促进胎儿生长发育。 临床研究发现,用LMWH治疗FGR患儿,其平均每周宫高、双顶径、头围、腹围增长明显,脐血流收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)值显著下降,血流阻力降低,胎盘血流灌注增加,供给胎儿的营养物质增加,促进了胎儿的生长,降低了新生儿窒息率,胎龄、羊水量、生物物理评分也明显升高,支持了LMWH可改善胎盘血液供应的学说。 低分子肝素 1、LMWH治疗FGR时间越早越好,最好在孕30-32周时开始,每天皮下注射低分子肝素1支,术前或产前4-6h停药,产后12-24h方可继续用药。孕36周后开始治疗效果差。 2、从证实有生机儿起开始用,每天皮下注射LMWH1支,直至产后3周停药。 阿司匹林 对于有胎盘血流灌注不足疾病史(如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征)的孕妇,可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周。 存在以下1项高危因素的孕妇,也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。高危因素包括:肥胖、年龄>40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型)、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等。 九、反复着床障碍 着床障碍:是指胚胎与子宫内膜在建立这种紧密联系过程之前的某个环节发生异常,导致胚胎不能着床。反复着床障碍(RIF)指在数个IVF周期中,移植胚胎而未能着床。反复着床障碍病因主要有胚胎与配子因素、子宫因素、免疫因素、血栓形成倾向、其他因素(移植技术、肥胖、吸烟)所致。 治疗原则 1、配子与胚胎因素:染色体异常运用PGS;透明带过厚者人工削薄透明带;移植囊胚。 2、子宫因素:宫腔镜检查、分离粘连,清除子宫内膜息肉;腹腔镜下输卵管积水造口和/或近端结扎;EMT注射GnRH-a三周期;子宫内膜薄口服阿司匹林、戊酸雌二醇,或阴道放芬吗通17-β雌二醇片、或阴道放西地那非片;宫腔灌注粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和/或HCG;子宫搔刮;盆腔物理治疗等。 3、免疫因素:甲泼尼龙(美卓乐)和/或羟氯喹(纷乐);淋巴细胞主动免疫治疗;免疫球蛋白;脂肪乳。 4、抗凝治疗:低分子肝素、阿司匹林。 5、其他因素:改进移植技术;减重;戒烟等。 低分子肝素 排卵前后注射低分子肝素可促进子宫内膜下血液循环、增加子宫内膜厚度,改善胚胎植入环境,提高妊娠率。 反复种植失败的患者可以从LMWH获益,可能是由于LMWH抗凝的作用。LMWH通过硫酸肝素蛋白聚糖或肝素相关上皮生长因子,直接或间接作用于囊胚黏附子宫内膜上皮的过程,起到促进作用。 1、卵泡成熟日或取卵日开始皮下注射低分子肝素每天1支,排卵后14天确定未妊娠即停药;妊娠者注射至孕12周停药。 2、超促排卵前一天开始注射低分子肝素每天1支,直至验孕或取卵后12周。 免疫球蛋白 妊娠前开始使用IVIG治疗,降低卵泡液中肿瘤坏死因子-a(TNF-a)水平,改善Th1/Th2水平,提高卵子质量及卵子数量。此外,IVIG可能通过IgG与调节性T细胞表面CD200受体相结合,介导CD200免疫耐受信号,增强调节性T细胞数量,降低Th1/Th2比值。 1、受精卵移植前2~7天静脉滴注IVIG10g,以后每周静脉滴注10g,未妊娠者停药;确定妊娠后每周静脉滴注10g,妊娠10~12周后每2~3周1次,至孕26~30周。 2、取卵前静脉滴注免疫球蛋白30g,待超声测到胎心后再次注射30g。 3、从移植日到移植后3天每天静脉滴注免疫球蛋白0.5g/kg,4天后若发现临床妊娠再补注1次。 脂肪乳 在超促排卵的第4天起,每天静脉滴注脂肪乳250ml,连续7天,在测到尿HCG阳性时再输注7天。 十、早孕期子宫动脉血流指数升高 子宫-胎儿-胎盘循环灌注对胎儿生长发育起着重要作用,直接影响胎儿出生。胎儿妊娠早期双侧子宫动脉阻力指数(RI)平均值与胎儿出生体重呈负相关。同时还发现,存在妊娠早期子宫动脉舒张早期切迹,低出生体重儿发病率7.1%,较无切迹组(3.1%)高,这可能是由于子宫动脉频谱异常直接反映子宫-胎盘-胎儿循环灌注量降低,胎儿供氧及营养相对减少,可导致胎儿出生体重下降。 子宫动脉频谱可用于预测早发子痫前期的发生,而对晚发子痫前期无预测作用。妊娠早期子宫动脉存在舒张早期切迹、血流阻力参数值增高,将会造成胎盘慢性供血不足,导致子痫前期等不良妊娠结局。 在妊娠期高血压疾病患者中双侧子宫动脉仅搏动指数(PI)最低值高于正常妊娠者,故子宫动脉PI最低值可以更好的反映滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵蚀程度,最适合应用于妊娠期高血压疾病的产前超声筛查中。 低分子肝素可以降低子宫动脉血流阻力,改善子宫血流状态,增加子宫血流量,对胚胎发育有积极作用。 低分子肝素 每天皮下注射低分子肝素1-2支,直至血流明显改善、孕期保胎各项指标正常后1-2周可停药。 使用低分子肝素注意事项 LMWH皮下注射后半衰期为3~6h,在体内主要通过肾脏代谢,不通过胎盘,也不分泌于乳汁中,在妊娠期和产褥期都可安全使用。 1、副作用 ①长期使用LMWH增加了产科出血、皮肤过敏反应和血小板减少风险。Greer等对2777例妊娠期使用低分子肝素钙的孕妇总结安全性及有效性,出血事件发生率1.98%,皮肤变态反应发生率为1.85%,血小板减少发生率为0.11%(其中无肝素诱导的血小板减少),骨质疏松发生率为0.04%。 用 药过程中注意观察有无鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血等;定期监测相关凝血指标。 ②长期使用LMWH,妊娠后的骨质丢失与妊娠生理性的骨质丢失没有差异。对于骨质疏松,通常可以合并使用钙剂预防。 ③尽管国内外文献报道使用低分子肝素不影响肝肾功能,但笔者使用多年发现,过敏或鼻衄偶见,未发现血小板减少,但肝功异常相对常见。有1例患者注射低分子肝素前查肝功正常,每天注射低分子肝素1支,7天后ALT大于500。因此,使用低分子肝素前后必须查肝功,建议每3-4周复查D-二聚体、凝血功能、肝功能、血常规。 2、接受LMWH治疗的孕妇,一般在终止妊娠前24~72小时停药,至少在接受手术分娩前12小时停药才能实施局部麻醉,分娩后在硬膜外导管去除4小时后才能应用LMWH。
曼月乐(MIRENA),左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),需由专业人员放置在子宫腔内,用于避孕和治疗特发性月经过多(没有器质性疾病的月经过多),有效期5年。曼月乐是一种新型避孕工具,属于老百姓通常所说的“避孕环”,但又区别于传统的“宫内节育器”。想了解它的避孕原理,需要大概了解正常的怀孕是怎样一个过程。通常,我们把子宫比喻成宝宝生长的房子,最内层的子宫内膜就是宝宝种植和生长的温床。在月经周期的前14天,卵子在卵巢中发育、成熟,到了排卵期,成熟的卵子排出,被输卵管伞捡拾到输卵管管腔中,静静等待精子的到来。与此同时,子宫内膜在雌激素作用下,同步进入备战状态,主要的变化就是不断增厚,等待受精卵的生根发芽。女性排卵前后,如果有性生活,男性的精液就会通过阴道、宫颈进入子宫腔,到达输卵管和卵子会合,结合形成的受精卵经过短暂的分化发育,要在限定时间赶回子宫腔,种植在子宫内膜这片绵软的温床上,再经怀胎十月,呱呱坠地。传统的避孕环多含金属铜,通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应,使温床不再适合种子的种植生长,同时,一个金属制作的“铁家伙”,在小小的宫腔里算得上一个大块头,它早早占据温床,后来者实在是无处容身,只好自生自灭。曼月乐并非传统的含铜避孕环,她含有一种叫做左炔诺孕酮(LNG)的药物,这种药物被巧妙地包被在曼月乐环的纵臂上,通过特殊的缓释技术,每日都会释放20ug的药物,持续作用于子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增殖,温床不再温暖,变成贫瘠的干枯河床,不再适合胚胎生长,起到避孕作用。此外,局部释放的LNG还能增加宫颈粘液的粘稠度,导致精子很难通过宫颈管和卵子相会。同时,LNG可以使精子释放的酶类物质失活,从而抑制精子穿越卵子的放射冠和透明带,即使一些顽强的精子穿过粘稠的宫颈粘液到达了卵子身旁,也似强弩之末,无法穿透卵子周围的铠甲而发生精卵结合,从而抑制受精。这些作用都是传统的含铜避孕环不具有的。TCu380A是目前国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环,使用第一年的比尔指数(该指数越小,避孕效果越好)是0.5,而曼月乐的比尔指数是0.1,可与女性绝育手术的效果相媲美。曼月乐独特的作用机制,除了更加安全可靠的避孕效果,还给女性带来很多避孕以外的健康益处。例如,能够降低宫外孕的发生率,降低盆腔炎的发病风险,改善痛经,月经过多和经前期综合征。临床上,除了提供给健康妇女进行避孕,还可以提供给罹患各种妇科疾病,例如最常见的子宫内膜异位症,子宫腺肌症,慢性盆腔疼痛,功能失调性子宫出血,特发性月经过多,子宫肌瘤,子宫内膜增生等患者治疗疾病。在以前,很多子宫腺肌症患者要么忍痛度日,生活质量极差,要么狠狠心,在很年轻的时候就切除子宫,此外,几乎没有什么更好的办法。1990年,曼月乐在芬兰上市,高效避孕的同时,也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗打开了一页新篇章。客观地分析,不论是国外的医学文献,还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果,以及我个人在这个领域多年来的探索和实践,曼月乐环是经得起事实和时间考验的,对于子宫腺肌症患者最常出现的月经过多疗效肯定,对于大部分患者的痛经也能起到缓解作用,避免了很多患者的子宫切除手术,这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。另外,一部分快到绝经期的女性也可以通过放置曼月乐环,平稳过渡到绝经,随着卵巢功能衰竭,雌激素的减退,子宫腺肌症和子宫内膜异位症的症状多会自然缓解,免除一刀之苦。然而,任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应,曼月乐也一样。放置曼月乐后,大多数女性的月经模式会发生改变。在放环后最初的三个月内,22%的女性出现出血时间延长,67%的女性出现不规则出血,在使用第一年结束时,上述比例分别下降至3%和19%。一年后,闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%,并非传说中的“5年不来大姨妈”。下表总结了应用曼月乐时药物不良反应(ADRs)的频率。将发生频率定义为非常常见(≥1/10)、常见(≥1/100至<1/10)、不常见(≥1/1000至<1/100)、罕见(≥1/10000至<1/1000)和未知。下表报告了不同MedDRA系统器官分类(MedDRA SOCs)的不良反应。不良反应频率是指在适应症避孕和特发性月经过多/大量经血患者(包括5091名女性和12101女性年)开展的临床试验中所观察到的不良事件原始发生率。此外,如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠,发生异位妊娠的相对风险性增加。在性生活过程中,伴侣可能感觉到尾丝的存在。放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题,是最困扰女性,同时也最困扰医生的问题。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用,这类副反应比较常见,持续的时间也会较长。由于出血量很少,一般不会导致贫血,不需要特殊治疗,目前也没有公认有效的方法来治疗出血。我个人的经验是,在放环之前一定要充分和使用者进行交谈,对放置后可能出现的异常出血给予充分交代,告知少量的出血是正常的,不会引起贫血,给患者希望和预期,告诉她们大多数人在几个月后会自然好转,是提高可接受性,提高续带率的最好办法。就像我们每天都做手术,术后患者不排气的时候会很不舒服,但是如果医生在这之前就告诉她,每个术后病人都可能经历这样的不适,经过活动,少量的流食刺激,很快就会排气,那么就不会总有病人因为这样一个小问题,一直向医生和护士抱怨,进而导致不好的住院体验。因此,充分的知情,并且给予希望和预期,是治疗过程中不可缺少的一部分。对于一部分思想顾虑重,迫切需要治疗的患者,可以参考WHO推荐的方案:给予低剂量的复方口服避孕药,或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是,目前还没有非常行之有效的应对办法,包括止血药,维生素E以及孕激素。尤其是不要轻易补充孕激素,因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素,更多的补充对出血没有明显作用。其它临床经常使用的用于功能失调性子宫出血的治疗方案,也不是特别适合应对曼月乐导致的出血,有的时候,不仅没有帮助,还会导致大量出血,进而导致环脱落,或者被迫取环,最终治疗失败。以上,是需要临床医生非常清楚的事情,做不好会适得其反,不能真正帮助病人。另外一个不容忽视的问题就是闭经,是不是怀孕了,会不会进入更年期,会不会对身体有害,身体的“毒素”是不是无法排出了,或者,这种闭经会不会是永久性的?谈到闭经,先要了解什么是正常的月经,子宫出血实际上是子宫内膜从宫腔脱落,混合着剥脱时微血管断裂流出的血液。子宫内膜的生长变厚和剥脱出血都是受卵巢周期性激素分泌控制的,如果卵巢排卵并且和精子结合,会给子宫和子宫内膜发出指令,告诉她们继续增殖变厚,变成一个绵软的温床,等待宝宝的降临和生长,如果排卵后没有发生受孕,卵巢也会发出指令,告诉子宫和内膜,这个月没有宝宝入住,一切重来,于是子宫内膜发生剥脱,形成月经,从阴道排除体外,女性进入下一个生理周期,卵巢,子宫和子宫内膜将重整旗鼓,进行新一轮的准备。曼月乐放置在子宫腔内,左炔诺孕酮(LNG)持续作用在子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚,温床不再温暖,变成贫瘠的枯萎河床,不再容受胚胎的着床和生长,所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况:卵巢照常工作,但是子宫内膜被抑制,出现一种静息状态,类似于电脑死机,她不再听令于卵巢的指挥,不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落,表现在主人身体上的变化,就是每个月的经量非常小,甚至没有了月经出血。月经稀发和闭经是敏感问题,医生不应忽视或者回避,而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明,在放环前告知闭经的可能性,并且给予充分解释,同样可以明显提高使用者的满意程度,最终的目的还是帮助使用者,不要因为小的风吹草动而终止治疗。1, 担心怀孕:有性生活的育龄女性,一旦不来月经,最常想到的是怀孕,由于曼月乐的避孕效果是非常好的,发生怀孕的可能性非常小,但是为了稳妥,在最开始出现停经时,可以在停经45天左右,进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑,当然绝大多数人的化验结果是阴性,如果患者仍不放心,可以一个礼拜后再重复化验一次,如果还是阴性的,几乎可以不再担心怀孕的问题。或者,在个别病例中,可以结合B超,或者血液HCG的测定,排除妊娠并非难事。2, 担心从此绝经:真正的绝经是指卵巢不再排卵,没有周期性的卵巢激素分泌,导致内膜无法发生增殖,也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经,只是内膜不发生周期性的增殖和脱落,绝大多数患者的排卵是正常的,患者血液中的雌激素水平也在正常范围内,所以不必担心。3, 担心不来月经对身体有害:千百年来,不少中国女性固执地认为,月经血是脏东西,是在排除身体内部的“毒素”,那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢?有些女性会把身体的种种不适,例如,偏头痛,头晕,肿胀,脸上长了坏痘痘,或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上,以上这些问题,在成年女性中时有发生,或者一部分确实和药物作用有关系,但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者,月经只是一种生理现象,女性体内并没有不同于男性的毒素物质,月经也不是排毒的方式。另外,何不换个角度看问题,不来月经,避免了经前紧张综合征,缓解了痛经,改善了贫血,都是避孕之外的健康获益,在充分获知闭经原因后,一些女性还会体会到生活上的方便,比如不再购买卫生巾,不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实,任何时候都可以去游泳,或者亲近大海。4,闭经是否会成为终生性的:一旦取出曼月乐,子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态,重新听命于卵巢,重新周期性的增厚和脱落,并且只有您还没到绝经的年龄,子宫内膜就会坚持这项工作,而且乐此不疲。临床观察,取环后,女性恢复月经的平均时间是23天,也意味着生育能力的迅速恢复,所以,闭经是可逆的,不必担心再也不会来月经了。一般,使用曼月乐1-2年左右,大部分女性的月经量都会非常少,只要使用卫生护垫就可以了,感觉生活方便很多,一部分女性会闭经,在使用过程中如果有任何疑问,都可直接和医生联系进行咨询,切勿道听途说,轻易取环。在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中,妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是,一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人,即使都是子宫腺肌病,她们的临床表现也并不完全相同,需要医生解决的问题也不完全一样,不应一概进行子宫切除,更不能一律通过曼月乐进行保守治疗,医生应该手有十八般武艺,全方位评估病情,了解病人需求,给每个病人最适合的个体化治疗方案。曼月乐的使用者最终能否受益,需要妇产科医生严格选择适应症,排除禁忌症,了解不同女性的不同需求,进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中,医生坚持对使用者长期随诊,有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力,才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处,做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病是一种比较新的治疗理念,为何有的病人治疗效果好,有的效果不好呢?以下是我多年奋斗在临床一线,整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验:1,并非所有病人都能从保守治疗中受益,尤其是病程长、子宫大、病灶多的患者,应该加GnRH-a类药物进行预处理再考虑放环,或者尝试最新的磁波治疗进行病灶消融。近年来,针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步,近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS,已在美国使用10年以上)也在为腺肌病提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性,也没成为mini-invasive treatment,将有病变组织利用热能进行消融,起到治疗作用。核磁共振的优点在于定位立体、精准,能够进行治疗温度检测,治疗完成之前就能完成治疗效果的评估,尽量保证一次就做到充分可靠的消融。病人是否适合磁波治疗,需要进行特殊体位的核磁共振评估,再由妇产科和放射介入科医生会诊决定。关于磁波治疗点击该链接》》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5146292911.htm2 磁波消融成功治疗一位病史10年的子宫腺肌症患者》》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5679465763.htm2,每一种治疗方案都各有优劣,没有最好,只有最适合,需要医生全面了解病情,制定个体化决策,为每一个病人找到最适合的治疗方式;3,使用前充分交代治疗的预期,以及可能出现的副反应;4,在漫长的治疗过程中,能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应,避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环,导致治疗失败;5,没有一种治疗方案可以解决全部病人的问题,子宫腺肌病多同时合并子宫内膜异位症,通常需要多个途径全方位想办法,例如磁波治疗后结合曼月乐或者复方口服避孕药(COC)或者皮下埋植剂(implanon),或者GnRH-a类药物结合曼月乐或者复方口服避孕药(COC)或者皮下埋植剂(implanon),有生育计划的女性还要结合必要的助孕手段帮助其尽快完成生育。6,即使如此,总有一小部分病人的治疗效果不满意,医生应该及时帮助病人做出放弃保守治疗的决定,积极考虑手术治疗。本文作者:北京协和医院妇产科副主任医师 张羽新浪微博:@协和张羽图文咨询请登录好大夫在线网站:http://zhangyupumch.haodf.com/电话咨询:4008900120转1(医生助理负责预约,医生本人亲自接听)内容原创,文章转载/健康讲座等事宜,敬请联系工作邮箱:xiehezhangyu@163.com张羽医生著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书,超级畅销书《只有医生知道》系列,开创西医科普写作的新风格,寓知识于故事,获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏;2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书;2013年中国作家富豪榜最佳健康书;中国图书势力榜2013年度好书;《新京报》2013年度畅销好书榜;文津图书奖,台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖;2017年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售。点击购书链接,火速送书到家!https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca本文系张羽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
先上总结 1.心室点状强回声不是心脏病; 2.心室点状强回声发现率很高,近50%的人有; 3.心室点状强回声是超声软指标,目前的研究证明其可能是胎儿染色体异常的一种表现; 4.希望通过复查超声看点状强回声消失与否来得到心理安慰的方法是不实际的; 5.如果您做了唐氏筛查,那基本不用担心,但是可悲的唐氏筛查准确率不高; 6.目前的现实可行的处理办法是进行无创DNA检查; 7.因为点状强回声去做无创,你浪费钱的概率超过99%,不过谁都希望是浪费了; 8.如果无创正常了,那点状强回声等基本不用担心了哈。 以前B超检查受机器和技术因素影响,胎儿心室强光点根本不可能看到,现在医院B超机器都先进了,技术也提高了,以前看不到的,现在能看到了,结果发出的报告却让孕妈非常担心,其实胎儿心室内点状强回声是一个声像图表现,而不是一种心脏畸形,更不是胎儿心脏异常诊断。中期妊娠声像图上可见到胎儿心室强光点的发生率为2.1-5%。 胎儿心室内点状强回声是如何发生的,目前原因还不是很清楚,专家们认为,可能是胎儿心室内腱索增厚形成的强回声反射,乳头中央矿物沉淀等,相信随着医学的进步会清楚地了解到发生机制的。 一般来说,胎儿左心室点状强回声的几率明显多于右心室,也可以同时出现,大部分强回声会随着孕周增加而缩小,回声强度也逐渐减弱,到足月妊娠时几乎完全消失,极少数可一直存在,直至分娩,甚至产后超声仍能观察到,对于大部分胎儿而言,心室内点状强回声可能无重要的临床意义,单纯光点小于5mm,一般是钙化现象,可以说这个光点基本上99%是没有问题的,孕妈们不用担心,其实这个光点不是胎儿心脏病,和胎儿心脏病没有什么关系。 点状强回声虽然不是胎儿心脏病的表现,但它是胎儿染色体异常的一种潜在的体现,也被称为超声软指标,(不是器质性的异常,仅仅是染色体异常的一种体现),经研究发现,当有点状强回声后,宝宝出生后被发现染色体异常的概率比没有点状强回声的宝宝要大5-10倍左右。当然,同时要注意有无其他高危因素,如孕妇的年龄大于35岁时,有左心室内点状强回声的胎儿染色体异常的发生率约为1/500,也就是说,有500个胎儿有心室点状强回声,可能只有其中一个胎儿有问题,但如果胎儿左右心室都有多发的点状强回声,胎儿染色体单倍体异常的风险增高。 但是,哪怕只是1/500之一,你万一碰到了也是十分悲催的,在产前门诊的检查工作中,经常有B超检查出胎儿心室点状强回声的孕妈,做了唐筛检查是低风险,也就认为没事,万事大吉,不继续检查了,至分娩时,生下的宝宝也都正常。大多数孕妇都是幸运的,但也有极少数运气没那么好。记得有一位孕妈已经34岁了,B超检查出胎儿左心室有三个点状强回声,建议她进一步做无创DNA检测,她犹豫了几天,看我反复提醒,再加上她的经济条件也不错,最终欣然接受了。检查结果出来吓了我俩一跳,居然是21-三体,她坚定的放弃了这个先天愚型儿,避免了家庭一大灾难,对我是千恩万谢。 那么,如果B超检查提示胎儿心室点状强回声,既然与胎儿心脏病没有关联,就没有必要反复检查B超,现在B超下胎儿心室点状强回声检出率较高,近40-50%的孕妇都有,那下一步应该怎么办呢?因为是怀疑染色体问题,可以看一看唐筛是否低风险,不过,唐筛的准确率不高,只有60-80%,一般唐筛低风险,推断基本没有问题,如果你很自信,如果你完全信任你的宝宝,就可以不再做检查。如果你的经济条件较宽裕,并且你已经知道唐筛准确率不高的话,建议你做个无创DNA检测可能会更安全一点,不过要强调的是,你的2千多元钱很可能浪费掉了,因为毕竟最终有问题的不到1%,当然,谁都希望是“浪费”了,如果无创DNA正常了,那胎儿心室点状强回声基本不用担心了。 如果B超检查报告提示: 胎儿心室点状强回声 可不是胎儿心脏病哦。
有些人被孕期褐色分泌物所困扰,认为褐色分泌物就代表着胚胎停育要流产了!真的是这样的吗? 之所以为褐色应当属于陈旧性出血,这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里,超声可能表现为液性暗区,因为出血量很少,所以没有流出来,而后期因为活动等原因,积血慢慢的流了出来,和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的,如果是现在的出血,血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。 褐色分泌物可能会持续一段时间,有的人因此而认为保胎不见效,褐色分泌物断断续续出现,其实原因也很简单,因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来,之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血,这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了,有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状,不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了,再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。
因为陋习和无知,有些人可能会在月经期同房。这种情况不良后果是很严重的: 1、月经失调:因双方兴奋,阴茎插入会使女性生殖器充血,导致月经量增多,经期延长。 2、盆腔炎:此时同房,男性生殖器可能会把细菌带入阴道内,经血是细菌等微生物的良好培养基,细菌极易滋生,沿子宫内膜内许多微小伤口和破裂的小血管扩散,感染子宫内膜,甚至可累及输卵管和盆腔器官,从而给女方带来不必要的麻烦 3、尿道炎:月经分泌物进入男子尿道,也可能会引起尿道炎。 4、不孕不育:经期同房,因精子在子宫内膜破损处和溢出的血细胞相遇,甚至进入血液,可诱发抗精子抗体的产生,从而导致免疫性不孕、不育症。 5、子宫内膜异位症:月经期间同房,由于性冲动时子宫收缩,还可能将子宫内膜碎片挤入盆腔,引起子宫内膜异位症,导致不孕症的发生。 因此,为了双方的身体和共同的未来,千万不要去破例,必要时,可以采取其它方法解决问题。 但不论在什么情况下,经期的同房都是应该禁止的。
作者|陈晓琳 来源|医学界妇产科频道 曾经听到这么一段对话: 某个年轻女性抱怨道:“怀孕后我胃口总是变差,一闻到某些味道就感觉一阵阵恶心想吐。后来因为吐得厉害不得不住院治疗。”婆婆一脸不满:“女人怀孕总会害喜,就是吐一吐,过一段时间自然就好了。怎么还要住院,现在的年轻人真娇气。” 怀孕早期吐得厉害,难道真的只是所谓的“害喜”?不,这事得重视。因为孕早期约有70%-80%的孕妇会出现食欲不振、恶心呕吐等早孕反应,多数孕妇无需特殊治疗,在8周左右自行消失,少数孕妇反应严重,发展为妊娠剧吐。妊娠剧吐目前尚无有效治疗手段、重复住院率高、经济损失重大。有研究报道,不良妊娠结局(早产、低体重儿)的发生率是正常孕妇的4倍[1]。那什么是妊娠剧吐呢? 一妊娠剧吐的概念 妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum,HG)即在孕22周前,排除其他明显病因后,出现持续严重恶心、呕吐、脱水,体重短时间内下降超过5%,并伴有大量酮尿症状[3]。据国外文献报道,HG发病率约为0.3%-3.6%[4],不同国家之间差异较大,瑞典为0.3%,美国为1.2%,东亚地区发病较高为3.6%[5],由于我国对该病的认识不足,发病率尚不明确。 HG通常具有自限性,症状在孕9周达到高峰,20周自然消失,10%-20%孕妇的恶心、呕吐症状可持续至分娩。 二妊娠剧吐的并发症 1、酸碱失衡、电解质紊乱 HG患者呕出大量胃内容物,加之摄食量的减少或严重不足,机体动用脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的中间产物酮体大量蓄积,引起代谢性酸中毒。呕吐的同时导致大量胃酸丢失,进而出现代谢性碱中毒。HG孕妇往往情绪比较紧张,过度通气,导致呼吸性碱中毒。进食不足加之呕吐导致患者丢失大量电解质,容易出现电解质紊乱[8]。 在妊娠剧吐导致的代酸和代碱时尚会导致血钾水平进一步降低,原因在于: (1)由于慢性酸中毒肾脏的近曲小管对水钠的重吸收抑制,从而使远曲小管原尿的流速加大,超过H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用,因此尿钾排泄增多。 (2)碱中毒H+减少,H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用减弱,细胞排K+能力增强。 (3)剧烈呕吐消化液大量丢失及入液量不足导致血容量不足,从而导致醛固酮增多,促进肾脏对K+的排泄[9]。 2、甲状腺功能亢进 妊娠剧吐致甲状腺功能亢进,临床上以甲状腺毒腺症多见,该病有8个特征: 甲状腺毒腺症症状,如心悸、多汗、妊娠早期体重下降; FT3、FT4显著增加(常在正常上限的2倍以上); 合并妊娠剧吐; 妊娠后半期大多可自然缓解; 甲状腺微粒体抗体<15%; TSH受体抗体<30%; 无甲状腺肿大; HCG具有高生物活性。其可能原因:(1)TSH和HCG的结构和受体都相似。妊娠初期的3个月,HCG大量分泌,甲状腺合成能力增加,T3、T4明显升高,TSH水平明显下降,通过垂体-甲状腺轴的调节,导致FT3、FT4的进一步升高,出现甲亢症状;(2)尿酮体阳性(≥++),反映妊娠剧吐者处于饥饿状态,因基础代谢率低,反馈刺激垂体-甲状腺轴分泌甲状腺激素,以满足集体及胎儿的需要,导致FT3、FT4进一步升高[11]。 至于妊娠剧吐导致的甲亢,中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[12]认为,妊娠早期亚临床甲亢多为SGH(妊娠甲亢综合征)。随着妊娠的进展,SGH会逐渐缓解,一般到孕14-18周,甲状腺激素会恢复到正常水平,且ATD的常用药物如甲硫咪唑(MMI)和密基硫氧嘧啶(PTU)都有可能产生严重的不良后果,故不主张给予ATD治疗,仅需控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡等对症治疗即可。而另一些学者[13]认为适宜的治疗是必要的,当一般治疗持续1周以上而不能缓解呕吐时,尤其是妊娠剧吐者,应该予小剂量的PTU,以阻止甲状腺组织外的T4向T3转换,使妊娠剧吐症状快速缓解,疗效佳,且防止了甲亢引起流产等。 3、Wernicke综合征 HG导致维生素B1缺乏,临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多,以后逐渐精神迟钝、嗜睡,个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗,死亡率达50%[14]。 4、凝血功能障碍 HG导致维生素K缺乏,并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少,孕妇出血倾向增加,可发生鼻出血、骨膜下出血,甚至视网膜出血[14]。 三孕吐何时需就诊 1、每天呕吐≥3次; 2、尿酮体阳性; 3、体重较妊娠前减轻≥5%。 四孕吐考虑终止妊娠的情况 1、持续黄疸; 2、持续蛋白尿; 3、体温升高,持续在38°以上; 4、心动过速(≥120次/分); 5、伴发Wernicke综合征。 五鉴别诊断 值得注意的是,妊娠期间的呕吐不一定都是孕吐,我们要会与2015ACOG妊娠恶心呕吐指南中列出的相关疾病鉴别: 胃肠道疾病:胃肠炎、胃痉挛、贲门失驰缓症、胆道疾病、肝炎、肠梗阻、消化道溃疡、胰腺炎、阑尾炎; 泌尿生殖道疾病:肾盂肾炎、尿毒症、卵巢扭转、肾结石、子宫平滑肌瘤变性; 代谢性疾病:糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、阿狄森氏病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进; 神经系统疾病:假性脑瘤、前庭病变、偏头痛、中枢神经系统肿瘤、淋巴细胞性垂体炎; 其他:药物中毒或过敏反应、心理性; 妊娠相关性疾病:妊娠期急性脂肪肝、子痫前期。 六治疗 根据2015ACOG妊娠恶心呕吐指南提出: 下列建议基于良好和一致的科学证据(A): 1.推荐孕前3个月内服用维生素,可能会降低恶心呕吐的发生率和严重性。 2.维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠呕吐的是安全的和有效的,应被作为一线药物。 3.妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者,没有甲状腺本身疾病(如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体)的证据,不应治疗甲亢。 下列建议基于有限或不一致的科学证据(B): 1.用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果,可以考虑作为一种非药物治疗的选择。 2.建议早期治疗妊娠恶心呕吐,以防止发展为妊娠剧吐。 3.用甲强龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的,然而,考虑到甲强龙的潜在风险,建议其应该是治疗的最后选择。 下列建议基于初步共识和专家意见(C): 1.静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。长期呕吐的患者治疗中应使用葡萄糖和维生素,在葡萄糖输液前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。 2.对那些药物治疗无效和体重下降的妊娠剧吐患者,肠内管饲(鼻胃管或鼻十二指肠喂养)提供营养应该作为一线治疗方法。 3.鉴于严重的并发症,PICC不应常规用于妊娠剧吐的患者。PICC只作为最后可选择的妊娠剧吐的治疗手段。 孕妇如何缓解孕吐? 1、建议休息和避免感官刺激,如气味、热、湿度、噪音和闪烁的灯光等以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。 2、建议每1-2小时少量进食,避免一次大量饮食。 3、其他的一些饮食调整可能有所帮助,包括避免辛辣和高脂食物、禁用含铁药片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更有益于减轻妊娠恶心呕吐。